背景

2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group System, DRGs）以诊断为基础，综合考虑手术操作并发症伴随症年龄性别出院转归等因素影响，对病例进行分类和组合，并以此确定偿还费用标准的一种病例组合模型。

它是一种病人分类的方案，将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。

分类的基础是病人的诊断，在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。

把病人的治疗和所发生的费用联系起来，为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。

26个MDC组

医保中心和医院结算标准：医保中心根据本地区医院上传的大数据分析本地区各组的费率和权重，以及标杆值。然后通过算法计算drgs组应该支付给医院的金额。

医院用到的全指标包含：卫材超支,医技超支,药品超支,总费用,总例数,总纯收入,总超支,实际例均费用,标杆例均费用,费用消耗指数,实际平均住院日,标杆平均住院日,时间消耗指数,权重,CMI(例均权重),医保支用比,日均均费用,例均超支,日均超支,药品总费用,医技总费用,卫材总费用,医疗总费用,管理总费用,护理总费用,人均药品总费用,人均医技,人均卫材,人均医疗,人均管理,人均护理,例均纯收入,床均纯收入,轻度患者人数,中度患者人数,重度患者人数,手术患者,内科患者,操作患者,轻度手术,中度手术,重度手术,不伴合并症,伴有一般性,伴有严重的合并症,2周内入院,1月内入院,日均权重,药品消耗指数,医技消耗指数,卫材消耗指数,DRGS入组率,DRGS入组例数,DRGS覆盖,DRGS覆盖率.

其中：DRGs组数，病例组合指数（CMI），费用消耗指数，时间消耗指数，低中风险组死亡率，两周再入院率是DRGS核心指标。

MDC：主要疾病分类。

DRGs：疾病相关诊断分类组。

ADRGs：相近的诊断相关分组（基于DRGs）。

DRGs-PPS：预定额付费制，按照每次住院全程付费。同一病组同一权重同一额度。

Case-mix：病例组合，临床过程相似或资源消耗相近的病例归为一类。

CC：一般合并症，确定DRGs的并发症、合并症。

CV：变异系数，原始数据标准差与原始数据平均数的比。

CMI：病例组合指数，治疗病例的技术难度水平。

MDCA	先期分组疾病及相关操作	MDCN	女性生殖系统疾病及功能障碍
MDCB	神经系统疾病及功能障碍	MDCO	妊娠、分娩及产褥期
MDCC	眼疾病及功能障碍	MDCP	新生儿及其他围产期新生儿疾病
MDCD	耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍	MDCQ	血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍
MDCE	呼吸系统疾病及功能障碍	MDCR	骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤
MDCF	循环系统疾病及功能障碍	MDCS	感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的）
MDCG	消化系统及功能障碍	MDCT	精神疾病及功能障碍
MDCH	肝、胆、胰疾病及功能障碍	MDCU	酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍
MDCI	肌肉、骨骼疾病及功能障碍	MDCV	创伤、中毒及药物毒性反应
MDCJ	皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍	MDCW	烧伤
MDCK	内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍	MDCX	影响健康因素及其他就医情况
MDCL	肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍	MDCY	HIV感染疾病及相关操作
MDCM	男性生殖系统疾病及功能障碍	MDCZ	多发严重创伤